【招标公告】病理科新风系统维保项目采购公告
【招标公告】病理科新风系统维保项目采购公告:本条项目信息由剑鱼标讯山东招标网为您提供。登录后即可免费查看完整信息。
基本信息
| 地区 | 山东 德州市 | 采购单位 | 禹城市人民医院 |
| 招标代理机构 | 项目名称 | 病理科新风系统维保项目(服务类) | |
| 采购联系人 | *** | 采购电话 | *** |
禹城市人民医院关于
病理科新风系统维保项目(服务类)院内采购的公告
各厂家、供应商:
我院将于近期召开院内采购,具体公告内容如下:
1、会议时间:具体时间另行通知
2、会议地点:山东省禹城市开拓路753号禹城市人民医院3号住院楼7楼会议室
3、报名资格要求:在中国境内注册、具有独立法人资格,并具备本采购文件要求的提供货物能力的供应商;详细资格要求见采购要求。
4、报名方式:拟参会供应商需于2026年5月6日下午5点前,向禹城市人民医院反馈确认信息(确认函请盖公司公章后,扫描件)发送 ycsrmyyzcb@163.com,公司营业执照、经营许可证、所供产品证照、授权等材料的扫描件(盖章)、同时发送至邮箱。报名信息包括:公司名称,联系人、联系方式,所投产品名称。不接受现场报名和电话报名。确认函详模板见附件2。
5、参加现场议价时,需携带报价一览表(密封)、确认函原件(盖公章)、企业营业执照、相关资质的原件或复印件(盖公章)、参加人员的身份证原件或复印件、法定代表人(负责人)身份证明(授权人需携带法定代表人授权书)、企业信用证明(纸质打印)、供应商业绩、产品彩页、介绍等相关证明材料。
6、在此次采购项目中如被发现串标、围标、陪标等违法违纪以及无故不到场的行为,当场取消竞标资格,相关企业及法人将被永久列入禹城市人民医院失信企业黑名单,不得再参与我院任何经济活动。情节恶劣,将被追究法律责任!
7、最终解释权归禹城市人民医院。
8、联系电话:***
附件1:病理科新风系统维保参数及要求
一、服务内容(全包)
1.维修:现有的病理科空气处理系统问题一次性维修解决,确保系统正常运行,并报使用部门和后勤保障部门确认。
2.维保:一年4次保养服务,保障系统设备正常运行,“菲兰病理科空气处理系统”各部件的维修保养根据工程综合运行维护手册进行,或参照各部件的使用说明书,每次服务提供书面服务记录单,并报使用部门和后勤保障部门确认。
3.服务内容包含:中控系统、取材台、传感器、离子主机(不包含整机)、空气质量传感器、全新风机机组(不包含整机)、排风机组(不包含整机)、水系统(只包含菲兰原有安装的配件)、风管系统、通风柜、变频系统、菲兰配电柜、物理环境检查。维保服务期内不限次数设备故障应急维修服务(提供7*24小时在线服务,接报修后15分钟响应;如确需上门服务,维保方在2个小时内派技术人员上门进行检查维修)。
4.系统软件升级。
二、紧急维修服务说明
1.乙方在接到甲方维修要求电话后24小时内到达现场进行维修,排除故障。
2.甲方未经乙方同意不应自行更换或雇佣未经乙方书面同意的第三方更换或拆卸部件。
明细1:科室具体设备、配件、耗材
序号
设备名称
备品备件
品牌
单位
数量
1
中控系统
中控塔主体
菲兰
个
1
1
中控系统
路由器
有人物联
套
1
2
中控系统
5口交换机
TP-LINK
套
1
3
中控系统
信号采集传送器(F-BOX)
菲兰
套
1
4
中控系统
微型断路器
施耐德
套
2
5
中控系统
接线端子
菲兰
套
2
6
中控系统
导轨式开关电源
明纬
个
1
7
中控系统
导轨式控制变压器
德力西
个
1
8
中控系统
10寸触摸屏(含程序)
菲兰
个
1
9
中控系统
主模块(含程序)
西门子
个
1
10
中控系统
扩展模块
西门子
个
2
11
中控系统
扩展模块
西门子
个
1
12
中控系统
扩展模块
西门子
个
1
13
中控系统
扩展模块
西门子
个
1
14
中控系统
时控开关
德力西
个
1
15
中控系统
离子主机控制器
菲兰
个
1
16
传感器
温湿度传感器
西门子
个
1
36
传感器
风压传感器
西门子
个
2
37
传感器
臭氧探头
西门子
个
1
38
传感器
空气质量探头
西门子
个
1
39
传感器
空气质量检测柱(甲醛)
菲兰
套
1
43
传感器
空气质量检测柱(VOC)
菲兰
套
1
44
离子主机
离子主机主体
菲兰
台
1
45
离子主机
离子发生变压器
菲兰
个
1
46
离子主机
离子控制器专用开关电源
菲兰
个
2
47
离子主机
离子管
菲兰
套
1
51
新风机机组
电机皮带
天加
套
1
52
新风机机组
电机皮带轮
天加
个
1
53
新风机机组
电机轴承
天加
个
1
54
新风机机组
风机叶轮
天加
个
1
55
新风机机组
过滤器
天加
套
1
62
新风机机组
表冷器
天加
个
1
63
新风机机组
冷凝水出水口存水弯
天加
个
1
64
排风机机组
排风机主体
亿利达
台
1
65
排风机机组
定频电机
亿利达
个
1
66
排风机机组
电机皮带
亿利达
套
1
67
排风机机组
电机皮带轮
亿利达
个
1
68
排风机机组
电机轴承
亿利达
个
1
69
排风机机组
风机叶轮
亿利达
个
1
70
风管系统
开关量风阀执行器
霍尼韦尔
个
2
71
风管系统
软连接
同品牌
个
4
72
风管系统
保温棉
华美
套
2
73
风管系统
70℃防火阀
同品牌
个
2
74
风管系统
层流粒子布气装置
菲兰
套
16
75
风管系统
立式导流装置
菲兰
套
7
76
风管系统
桌面导流装置
菲兰
套
5
77
风管系统
消声器
菲兰
台
4
132
配电柜
交流接触器
德力西
套
4
133
配电柜
断路器
德力西
套
5
134
配电柜
断路器
德力西
套
2
135
配电柜
接线端子
菲兰
套
2
136
配电柜
中间继电器
施耐德
套
2
137
配电柜
启停开关
菲兰
套
1
138
配电柜
手自动旋钮
菲兰
套
2
明细2:定期巡检维护保养服务项目
类型
分项
运维服务子项
服务周期
综合调适服务
综合调适
1.新风/排风口风速测量,温湿度测量,噪声测量
每季度
2.科室业务变更、设备改动或者增加,风机频率调节,风量调适,温控调适
每季度
3.系统及设备的使用培训
每季度
自控系统运维
中控系统
1.表面擦拭保洁
每季度
2.中控屏界面检查
每季度
3.内部其他元器件检查/清灰/紧固
每季度
4.PLC模块硬件检查
每季度
5.系统自动运行功能测试及时间校准
每季度
FMpr质控系统
1.FMpr在线检测质量控制:数据传输/在线监测/AQ数据库管理
365Days
节能变频柜
1.防雨/防虫/除尘/散热检查
每季度
2.接地保护检查
每季度
3.内部其他元器件检查/清灰/紧固
每季度
4.变频器功能测试/检查
每季度
新风空调机组(水机)
1.初中效过滤器清洗保养
每季度
2.风口及叶轮积灰清扫
每半年
3.风机盘管翅片检查/清洗
每半年
4.检查及调校马达皮带张力
每季度
5.电机检查/加油保养
每季度
6.轴承检查/加油保养
每季度
7.电机及机箱绝缘测定
每季度
8.凝结水盘及排水口检查/疏通清理
每半年
9.冷凝水U型存水弯检查/疏通清理
每半年
10.风机箱防雨检查/防锈保养
每半年
11.机组三相电流平衡检查
每季度
14.电机皮带更换
每一年
15.新风机初中效过滤器更换
每半年
排风机组
1.风口及叶轮积灰清扫
每半年
2.检查及调校马达皮带张力
每季度
3.电机皮带更换
每一年
4.电机检查/加油保养
每季度
5.轴承检查/加油保养
每季度
6.电机及机箱绝缘测定
每季度
7.风机箱防雨检查/防锈保养
每半年
8.机组三相电流平衡检查
每季度
风管系统
1.机组与风管的软连接检查
每半年
2.手动阀、电动阀、防火阀功能测试检查
每半年
3.室内送排风口的过滤器清洗
每季度
4.检查风管穿墙位置的漏水情况
每季度
5.检查保温棉老化脱落情况
每季度
6.风管防锈保养
每半年
7.生物污染区外排高效过滤器更换
每一年
8.布气罩、散流器清洁保养
每季度
9.导流设备清洁保养
每季度
传感器
1.空气质量探头校准/测试
每季度
2.臭氧探头校准/测试
每季度
3.甲醛探头校准/测试
每季度
4.甲醛探头更换
每两年
5.TVOC探头校准/测试
每季度
外排废气达标要求
实验室外排废气合格性检测认证: 评价依据:《大气污染物综合排放标准》GB16297 采样标准:《大气污染物无组织排放监测技术导则》HJ/T 55-2000
按需
实验室生物安全要求
《病原微生物实验室生物安全通用准则》WS233
按需
《临床实验室生物安全指南》WS/T 442
按需
《实验室设备生物安全性能评价技术规范》RB/T 199
按需
6.检查接触器,继电器
7.检查变频器
8.检查接地装置
每季度
供水管
1.检查水压表,温度表
每季度
2.检查进回水管道
每季度
3.检查截止阀,闸阀,二通阀,止回阀灯
每季度
4.检查进水管过滤器检查
每半年
排水管
1.检查接水盘
每季度
2.检查排水管,冷凝水管,水封箱
每半年
公司维保过程中应至少提供以上定期巡检维护保养服务项目。
附:本次采购会议需求产品要求:
一、公司信誉、服务有保障。
二、产品符合标准,尽可能的满足科室需要。
三、总预算***元,报价包含运输、税金、代理费(500元)及其他所有费用(本项目共两次报价,如公司报价高于预算价格,被认为自动放弃本次参评资格)。
四、报价文件由下述文件组成(报价单必须密封,盖章):
(1)报价单;
(2)法定代表人及授权代理人(如有)身份证复印件(正反面);
(3)授权代理人身份证复印件(正反面);
(4)资格证明文件及授权文件
(5)采购文件要求提供的其他资料。报价人必须提供上述所有文件,否则被视为非实质性响应
禹城市人民医院
附件2:
关于参加 采购项目的确认函
禹城市人民医院:
现已获悉贵院 项目采购的邀请,我公司确认参加该次询价,并遵守所有要求及规定。
现给予确认。
本公司郑重承诺:参加此次项目将会严格遵守职业道德,坚持公开、公正、公平原则,依法合规参与竞争,努力推进企业诚信,决不从事任何不正当竞争和任何违法违纪行为。中标后将按合同在约定时间内保质保量提供服务,如有违约将无条件解除合同。
联系人:
联系电话:
公司(公章)
二〇二六年 月 日
附件:3:报名格式
注:邮箱主题请填写参加项目名称以及本公司的名称、邮箱报名请按以下格式报名,否则报名无效。(不接受QQ邮箱报名)
格式要求:
项目名称:
项目应采公司:
联系人:
联系电话:
邮箱:
产品名称
附件: 报价一览表
序号
报 价 明 细
1
初始报价(万元)
大写:
小写: 万元
2
服务期限
是否满足文件要求:
3
对文件的响应程度(是否完全响应)
是□ 否□
4
其他补充或优惠条件
供应商名称(加盖公章):法定代表人(负责人)或授权代表签字: 2026年 月 日
附件:
附件:法定代表人(负责人)身份证明
供应商名称:_______________________
单位性质:____________________________
地址:________________________________
成立时间:________年_______月________日
经营期限:____________________________
姓名: ________性别:________年龄:________职务:________
系_____________________________(供应商名称)的法定代表人(负责人)。
特此证明。
供应商单位名称(盖章):
________年______月______日
附:法定代表人身份证复印件(须提供正面、背面双面身份证复印件)
附件:法定代表人授权书
致:
我 (法定代表人名称)系 (供应商单位全称)的法定代表人,现授权委托我公司 (委托代理人姓名和职务)为全权代表,参加 (采购人名称)的 项目(项目名称)采购活动,该同志代表我单位全权处理本次采购活动中与 (采购人名称)的一切事宜,由他签字的一切文件,我公司均认可。
委托代理人无转让委托权,特此委托。
法定代表人签字或签章:
供应商全称(公章):
授权委托日期:
附:
委托代理人姓名:
职 务:
身份证号码 :
详细通讯地址:
邮 政 编 码 :
传 真:
电 话:
委托代理人身份证复印件
(第二代身份证,提供正反面)
其他要求的资料(格式自拟)
病理科新风系统维保项目(服务类)院内采购的公告
各厂家、供应商:
我院将于近期召开院内采购,具体公告内容如下:
1、会议时间:具体时间另行通知
2、会议地点:山东省禹城市开拓路753号禹城市人民医院3号住院楼7楼会议室
3、报名资格要求:在中国境内注册、具有独立法人资格,并具备本采购文件要求的提供货物能力的供应商;详细资格要求见采购要求。
4、报名方式:拟参会供应商需于2026年5月6日下午5点前,向禹城市人民医院反馈确认信息(确认函请盖公司公章后,扫描件)发送 ycsrmyyzcb@163.com,公司营业执照、经营许可证、所供产品证照、授权等材料的扫描件(盖章)、同时发送至邮箱。报名信息包括:公司名称,联系人、联系方式,所投产品名称。不接受现场报名和电话报名。确认函详模板见附件2。
5、参加现场议价时,需携带报价一览表(密封)、确认函原件(盖公章)、企业营业执照、相关资质的原件或复印件(盖公章)、参加人员的身份证原件或复印件、法定代表人(负责人)身份证明(授权人需携带法定代表人授权书)、企业信用证明(纸质打印)、供应商业绩、产品彩页、介绍等相关证明材料。
6、在此次采购项目中如被发现串标、围标、陪标等违法违纪以及无故不到场的行为,当场取消竞标资格,相关企业及法人将被永久列入禹城市人民医院失信企业黑名单,不得再参与我院任何经济活动。情节恶劣,将被追究法律责任!
7、最终解释权归禹城市人民医院。
8、联系电话:***
附件1:病理科新风系统维保参数及要求
一、服务内容(全包)
1.维修:现有的病理科空气处理系统问题一次性维修解决,确保系统正常运行,并报使用部门和后勤保障部门确认。
2.维保:一年4次保养服务,保障系统设备正常运行,“菲兰病理科空气处理系统”各部件的维修保养根据工程综合运行维护手册进行,或参照各部件的使用说明书,每次服务提供书面服务记录单,并报使用部门和后勤保障部门确认。
3.服务内容包含:中控系统、取材台、传感器、离子主机(不包含整机)、空气质量传感器、全新风机机组(不包含整机)、排风机组(不包含整机)、水系统(只包含菲兰原有安装的配件)、风管系统、通风柜、变频系统、菲兰配电柜、物理环境检查。维保服务期内不限次数设备故障应急维修服务(提供7*24小时在线服务,接报修后15分钟响应;如确需上门服务,维保方在2个小时内派技术人员上门进行检查维修)。
4.系统软件升级。
二、紧急维修服务说明
1.乙方在接到甲方维修要求电话后24小时内到达现场进行维修,排除故障。
2.甲方未经乙方同意不应自行更换或雇佣未经乙方书面同意的第三方更换或拆卸部件。
明细1:科室具体设备、配件、耗材
序号
设备名称
备品备件
品牌
单位
数量
1
中控系统
中控塔主体
菲兰
个
1
1
中控系统
路由器
有人物联
套
1
2
中控系统
5口交换机
TP-LINK
套
1
3
中控系统
信号采集传送器(F-BOX)
菲兰
套
1
4
中控系统
微型断路器
施耐德
套
2
5
中控系统
接线端子
菲兰
套
2
6
中控系统
导轨式开关电源
明纬
个
1
7
中控系统
导轨式控制变压器
德力西
个
1
8
中控系统
10寸触摸屏(含程序)
菲兰
个
1
9
中控系统
主模块(含程序)
西门子
个
1
10
中控系统
扩展模块
西门子
个
2
11
中控系统
扩展模块
西门子
个
1
12
中控系统
扩展模块
西门子
个
1
13
中控系统
扩展模块
西门子
个
1
14
中控系统
时控开关
德力西
个
1
15
中控系统
离子主机控制器
菲兰
个
1
16
传感器
温湿度传感器
西门子
个
1
36
传感器
风压传感器
西门子
个
2
37
传感器
臭氧探头
西门子
个
1
38
传感器
空气质量探头
西门子
个
1
39
传感器
空气质量检测柱(甲醛)
菲兰
套
1
43
传感器
空气质量检测柱(VOC)
菲兰
套
1
44
离子主机
离子主机主体
菲兰
台
1
45
离子主机
离子发生变压器
菲兰
个
1
46
离子主机
离子控制器专用开关电源
菲兰
个
2
47
离子主机
离子管
菲兰
套
1
51
新风机机组
电机皮带
天加
套
1
52
新风机机组
电机皮带轮
天加
个
1
53
新风机机组
电机轴承
天加
个
1
54
新风机机组
风机叶轮
天加
个
1
55
新风机机组
过滤器
天加
套
1
62
新风机机组
表冷器
天加
个
1
63
新风机机组
冷凝水出水口存水弯
天加
个
1
64
排风机机组
排风机主体
亿利达
台
1
65
排风机机组
定频电机
亿利达
个
1
66
排风机机组
电机皮带
亿利达
套
1
67
排风机机组
电机皮带轮
亿利达
个
1
68
排风机机组
电机轴承
亿利达
个
1
69
排风机机组
风机叶轮
亿利达
个
1
70
风管系统
开关量风阀执行器
霍尼韦尔
个
2
71
风管系统
软连接
同品牌
个
4
72
风管系统
保温棉
华美
套
2
73
风管系统
70℃防火阀
同品牌
个
2
74
风管系统
层流粒子布气装置
菲兰
套
16
75
风管系统
立式导流装置
菲兰
套
7
76
风管系统
桌面导流装置
菲兰
套
5
77
风管系统
消声器
菲兰
台
4
132
配电柜
交流接触器
德力西
套
4
133
配电柜
断路器
德力西
套
5
134
配电柜
断路器
德力西
套
2
135
配电柜
接线端子
菲兰
套
2
136
配电柜
中间继电器
施耐德
套
2
137
配电柜
启停开关
菲兰
套
1
138
配电柜
手自动旋钮
菲兰
套
2
明细2:定期巡检维护保养服务项目
类型
分项
运维服务子项
服务周期
综合调适服务
综合调适
1.新风/排风口风速测量,温湿度测量,噪声测量
每季度
2.科室业务变更、设备改动或者增加,风机频率调节,风量调适,温控调适
每季度
3.系统及设备的使用培训
每季度
自控系统运维
中控系统
1.表面擦拭保洁
每季度
2.中控屏界面检查
每季度
3.内部其他元器件检查/清灰/紧固
每季度
4.PLC模块硬件检查
每季度
5.系统自动运行功能测试及时间校准
每季度
FMpr质控系统
1.FMpr在线检测质量控制:数据传输/在线监测/AQ数据库管理
365Days
节能变频柜
1.防雨/防虫/除尘/散热检查
每季度
2.接地保护检查
每季度
3.内部其他元器件检查/清灰/紧固
每季度
4.变频器功能测试/检查
每季度
新风空调机组(水机)
1.初中效过滤器清洗保养
每季度
2.风口及叶轮积灰清扫
每半年
3.风机盘管翅片检查/清洗
每半年
4.检查及调校马达皮带张力
每季度
5.电机检查/加油保养
每季度
6.轴承检查/加油保养
每季度
7.电机及机箱绝缘测定
每季度
8.凝结水盘及排水口检查/疏通清理
每半年
9.冷凝水U型存水弯检查/疏通清理
每半年
10.风机箱防雨检查/防锈保养
每半年
11.机组三相电流平衡检查
每季度
14.电机皮带更换
每一年
15.新风机初中效过滤器更换
每半年
排风机组
1.风口及叶轮积灰清扫
每半年
2.检查及调校马达皮带张力
每季度
3.电机皮带更换
每一年
4.电机检查/加油保养
每季度
5.轴承检查/加油保养
每季度
6.电机及机箱绝缘测定
每季度
7.风机箱防雨检查/防锈保养
每半年
8.机组三相电流平衡检查
每季度
风管系统
1.机组与风管的软连接检查
每半年
2.手动阀、电动阀、防火阀功能测试检查
每半年
3.室内送排风口的过滤器清洗
每季度
4.检查风管穿墙位置的漏水情况
每季度
5.检查保温棉老化脱落情况
每季度
6.风管防锈保养
每半年
7.生物污染区外排高效过滤器更换
每一年
8.布气罩、散流器清洁保养
每季度
9.导流设备清洁保养
每季度
传感器
1.空气质量探头校准/测试
每季度
2.臭氧探头校准/测试
每季度
3.甲醛探头校准/测试
每季度
4.甲醛探头更换
每两年
5.TVOC探头校准/测试
每季度
外排废气达标要求
实验室外排废气合格性检测认证: 评价依据:《大气污染物综合排放标准》GB16297 采样标准:《大气污染物无组织排放监测技术导则》HJ/T 55-2000
按需
实验室生物安全要求
《病原微生物实验室生物安全通用准则》WS233
按需
《临床实验室生物安全指南》WS/T 442
按需
《实验室设备生物安全性能评价技术规范》RB/T 199
按需
6.检查接触器,继电器
7.检查变频器
8.检查接地装置
每季度
供水管
1.检查水压表,温度表
每季度
2.检查进回水管道
每季度
3.检查截止阀,闸阀,二通阀,止回阀灯
每季度
4.检查进水管过滤器检查
每半年
排水管
1.检查接水盘
每季度
2.检查排水管,冷凝水管,水封箱
每半年
公司维保过程中应至少提供以上定期巡检维护保养服务项目。
附:本次采购会议需求产品要求:
一、公司信誉、服务有保障。
二、产品符合标准,尽可能的满足科室需要。
三、总预算***元,报价包含运输、税金、代理费(500元)及其他所有费用(本项目共两次报价,如公司报价高于预算价格,被认为自动放弃本次参评资格)。
四、报价文件由下述文件组成(报价单必须密封,盖章):
(1)报价单;
(2)法定代表人及授权代理人(如有)身份证复印件(正反面);
(3)授权代理人身份证复印件(正反面);
(4)资格证明文件及授权文件
(5)采购文件要求提供的其他资料。报价人必须提供上述所有文件,否则被视为非实质性响应
禹城市人民医院
附件2:
关于参加 采购项目的确认函
禹城市人民医院:
现已获悉贵院 项目采购的邀请,我公司确认参加该次询价,并遵守所有要求及规定。
现给予确认。
本公司郑重承诺:参加此次项目将会严格遵守职业道德,坚持公开、公正、公平原则,依法合规参与竞争,努力推进企业诚信,决不从事任何不正当竞争和任何违法违纪行为。中标后将按合同在约定时间内保质保量提供服务,如有违约将无条件解除合同。
联系人:
联系电话:
公司(公章)
二〇二六年 月 日
附件:3:报名格式
注:邮箱主题请填写参加项目名称以及本公司的名称、邮箱报名请按以下格式报名,否则报名无效。(不接受QQ邮箱报名)
格式要求:
项目名称:
项目应采公司:
联系人:
联系电话:
邮箱:
产品名称
附件: 报价一览表
序号
报 价 明 细
1
初始报价(万元)
大写:
小写: 万元
2
服务期限
是否满足文件要求:
3
对文件的响应程度(是否完全响应)
是□ 否□
4
其他补充或优惠条件
供应商名称(加盖公章):法定代表人(负责人)或授权代表签字: 2026年 月 日
附件:
附件:法定代表人(负责人)身份证明
供应商名称:_______________________
单位性质:____________________________
地址:________________________________
成立时间:________年_______月________日
经营期限:____________________________
姓名: ________性别:________年龄:________职务:________
系_____________________________(供应商名称)的法定代表人(负责人)。
特此证明。
供应商单位名称(盖章):
________年______月______日
附:法定代表人身份证复印件(须提供正面、背面双面身份证复印件)
附件:法定代表人授权书
致:
我 (法定代表人名称)系 (供应商单位全称)的法定代表人,现授权委托我公司 (委托代理人姓名和职务)为全权代表,参加 (采购人名称)的 项目(项目名称)采购活动,该同志代表我单位全权处理本次采购活动中与 (采购人名称)的一切事宜,由他签字的一切文件,我公司均认可。
委托代理人无转让委托权,特此委托。
法定代表人签字或签章:
供应商全称(公章):
授权委托日期:
附:
委托代理人姓名:
职 务:
身份证号码 :
详细通讯地址:
邮 政 编 码 :
传 真:
电 话:
委托代理人身份证复印件
(第二代身份证,提供正反面)
其他要求的资料(格式自拟)
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